Анамнестическая анкета для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья для женщин 18 - 40 лет

Менструации проходят через примерно равные промежутки времени?

Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель?

У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов (●●●●●● или больше) более 1 дня)?

У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)?

Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)?

Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации?

Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения?

Используете ли Вы презерватив при половых контактах?

Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)?

Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали?

Бывают у Вас боли при половых контактах?

Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни?

Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)?

Были ли у Вас беременности?

Были ли у Вас роды?

Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением?

Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами?

Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)?

Были ли у Вас внематочные беременности?

Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)?

Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности?

Имеются ли у Вас заболевания шейки матки?

Имеются ли у Вас воспаление матки, придатков?

Имеются ли у Вас инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)?

Имеются ли у Вас миома матки?

Имеются ли у Вас эндометриоз?

Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний?

Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний?

Имеются ли у Вас перенесенные заболевания молочных желёз?

Имеются ли у Вас перенесенные заболевания щитовидной железы?

Имеются ли у Вас перенесенные заболевания крови, снижение гемоглобина?

Имеются ли у Вас перенесенные аутоиммунные или ревматические заболевания?

Имеются ли у Вас перенесенные аллергические заболевания?

Имеются ли у Вас инфекционные заболевания (вирусные гепатиты. ВИЧ-инфекция. тутберкулёз)?

Имеются ли у Вас наследственные (генные. хромосомные) заболевания?

Имеются ли у Вас онкологические заболевания?

Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время?

Получали ли Вы ранее химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания?

Были ли у Вас операции (кроме гинекологических)?

Были ли у Вас переливания крови?

Вакцинированы ли Вы от краснухи?

Вакцинированы ли Вы от ВПЧ?

Вакцинированы ли Вы в текущем году от гриппа?

Вакцинированы ли Вы в текущем году от COVID-19?

Жалуетесь ли Вы на учащенное или болезненное мочеиспускание?

Жалуетесь ли Вы на подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, недержание позыва на мочеиспускание?

Жалуетесь ли Вы на высыпания или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)?

Жалуетесь ли Вы на уплотнение и/или деформация молочных желез, выделения из сосков?

Жалуетесь ли Вы на избыточный рост волос на теле или лице и/или угревые высыпания на коже лица или других частей тела и/или полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже?