Анамнестическая анкета для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья для мужчин 18 - 40 лет

Есть ли у Вас родные дети?

Планируете ли Вы в дальнейшем зачать ребенка?

Посещаете ли вы регулярно бани, сауны и другие места с повышенной температурой окружающей среды?

Были ли у вас в течение последних 12 месяцев половые контакты без использования презерватива?

Планируете ли Вы с супругой (партнёршей) зачатие ребенка в течение ближайших 12 месяцев?

Было ли так, что у партнерши не наступала беременность более чем через 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения?

Наступали ли у Ваших половых партнерш замершие беременности или самопроизвольные аборты?

Учащенное, болезненное или затрудненное мочеиспускание, выделения из мочеиспускательного канала

Регулярная, не связанная с приемом большого количества жидкости необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться

Боли внизу живота (в промежности, в области мошонки, в половом члене)?

Беспокоящие состояния со стороны половых органов (изменение формы, высыпания, отделяемое из мочеиспускательного канала)?

Перечисли ли вы крипторхизм?

Перечисли ли вы гипоспадия?

Перечисли ли вы фимоз?

Были ли у вас кисты или опухоли яичек или придатков яичка?

Были ли у вас простатит?

Были ли у вас эпидидимит?

Были ли у вас инфекции, передаваемые половым путем?

Переносили ли вы урологические операции?

Был ли у вас эпидемический паротит (свинка)?